Lexique

 L'abondement du régime santé des anciens salariés est la réduction annuelle de cotisation accordée à tous les adhérents du régime santé des anciens salariés qui bénéficient de la réserve de couverture, c’est-à-dire notamment ceux qui étaient déjà adhérents au régime des anciens salariés à la date de mise en place de l'abondement en juin 2007, ceux qui ont cotisé au fonds collectif santé avant 2015 et ceux qui bénéficient du fonds sur le haut degré de solidarité. Le montant de l'abondement est de 120 euros par en pour 2016.

L'Aide à l'Acquisition d'une complémentaire santé permet aux personnes dont les ressources sont supérieures au seuil de la CMU-C mais inférieures à un certain plafond de bénéficier d'une réduction sur la cotisation santé. L’ACS ne peut se cumuler avec une participation de l’employeur.

Ameli est le site d'information de l'assurance maladie www.ameli.fr

Accord National Interprofessionnel : l'ANI de janvier 2008 a mis en place le principe de la portabilité des droits en santé et en prévoyance pour les anciens salariés ayant des droits ouverts à l'assurance chômage; l'ANI de janvier 2013 a amélioré les droits au titre de la portabilité ( augmentation de la durée maximum de 9 à 12 mois et gratuité des droits pour les chômeurs (voir rubrique maintien des couvertures / contrat de travail rompu

L’assiette des cotisations du RPC est le salaire soumis à charges sociales (en application de l’article L.5123-5 du code du travail). Sont également intégrées dans l’assiette des cotisations, les allocations du congé de reclassement légal et conventionnel, prévu à l’article L.1233-27 du code du travail, versées pendant la durée qui excède la durée du préavis.

Toutefois, sont exclus du salaire soumis à cotisation : les gratifications exceptionnelles ; la prime de transport de la région parisienne ; les remboursements de frais de toute nature ; les indemnités de licenciement ou de départ ;  les indemnités de non-concurrence et indemnités de clientèle;  les indemnités de précarité d’emploi ;  toute réintégration des cotisations de retraite ou de prévoyance intervenant dans le cadre des dispositions de l’article 113 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites et de l’article 57 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie et des dispositions réglementaires d’application ;  les indemnités journalières de la Sécurité sociale ; les indemnités journalières du Régime de Prévoyance.

Peuvent adhérer à titre facultatif au régime Maladie-Chirurgie-Maternité, en contrepartie d’une cotisation spécifique appelée par l’assureur :

- les conjoints non à charge c'est-à-dire couverts en qualité d’assuré social à titre personnel et non d’ayant droit de l’assuré, par un régime de Sécurité sociale offrant des prestations en nature

- les salariés ayant leur contrat de travail suspendu, notamment dans le cadre de congé parental total, de congé sans solde, de congé sabbatique, et de congé individuel de formation

- les stagiaires dès lors qu’ils bénéficient d’un régime de base de Sécurité sociale leur offrant des prestations en nature,

- les enfants de l’assuré, de son conjoint, ou de son concubin ou de la personne avec laquelle il a conclu un Pacte Civil de Solidarité (PACS), dès lors qu’ils viennent de finir leurs études et qu’ils justifient d’être inscrits comme demandeurs d’emploi, même non indemnisé. Cette adhésion doit intervenir dans les 6 mois qui suivent le terme de leurs études. Cette adhésion est limitée à 24 mois même non consécutifs.

- Les enfants de l’enfant couvert par le régime au titre d’ayant droit d’un assuré

Pour être assuré à titre facultatif il est nécessaire d'en faire la demande et de signer un bulletin d'adhésion

Les assurés obligatoires du régime sont tous les salariés et personnes assimilées au sens de l’article L.311-3 11° et 12° du code de la sécurité sociale, liés à une entreprise entrant dans le champ d’application de la Convention Collective Nationale de l'Industrie Pharmaceutique (CCNIP).

Les garanties du régime sont suspendues lorsque l’activité est suspendue, sauf si la suspension d'activité est indemnisée (maintien total ou partiel du salaire par l'employeur,  indemnités journalières de Sécurité sociale ou IJ complémentaires financées au moins pour partie par l’entreprise)

Les bénéficiaires du régime sont les assurés obligatoires (voir définition assurés obligatoires) ; en santé, bénéficient également du régime les membres de la famille à charge c'est à dire :

- le conjoint, le concubin de l’assuré ou la personne avec laquelle l’assuré a conclu un Pacte Civil de Solidarité (PACS) bénéficiant des prestations en nature de la Sécurité sociale, s'il est couvert par la sécurité sociale au titre d'ayants droits de l’assuré ;

- les enfants de l’assuré à sa charge au sens des prestations en nature du régime général de la sécurité sociale et des régimes assimilés, en qualité d’ayant droit de l’assuré,

- ainsi que les enfants de l’assuré de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont 18 ans, régulièrement affiliés au régime de la sécurité sociale des étudiants. Lorsque, à l'issue d'une année universitaire, l'enfant ayant droit de l’assuré part accomplir son service national, la garantie maladie est prolongée pour lui jusqu'à la date de son départ au service national, sans pouvoir se poursuivre au-delà du 31 décembre de l'année civile considérée ou de la date de son 27ème anniversaire. Lorsque l’enfant de l’assuré est reconnu invalide ou handicapé, avant son 27ème anniversaire, la limite d’âge de 27 ans ne s’applique pas

Base de Remboursement Sécurité Sociale, aussi appelé tarif de convention (TC); c’est le prix qui sert à la  SS pour calculer son remboursement, quel que soit le prix facturé par le professionnel de santé  (exemple : pour une consultation de généraliste BR = 23€). La BR ou Tarif de convention est établi entre la sécurité sociale, les syndicats médicaux et les professions de santé. Il s‘applique aux praticiens conventionnés

Un médecin "CAS" est un médecin qui a adhéré au dispositif prévu par l'avenant 8 de la convention  nationale signée entre les médecins et l'assurance maladie (Contrat d'accès au soins). Cet avenant prévoit notamment  un encadrement des dépassements d'honoraires des médecins pour faciliter l'accés aux soins.

Un médecin qui n'a pas adhéré au Contrat d'Accès aux Soins est appelé médecin "non CAS". La réglementation prévoit désormais  la limitation des dépassements d'honoraires que peuvent rembourser les contrats complémentaires santé "responsable" à 125% la base de remboursement en 2016 et 100% à compter de 2017. 

exemple: pour une consultation généraliste "non CAS", le remboursement total  est limitée à 50,75 € (régime obligatoire + régime complémentaire responsable) en 2016  (45 € en 2017) en tenant compte de la participation forfaitaire de 1€.

CMU-C

La CMU-C est l’équivalent d’une complémentaire santé gratuite;  sont éligibles à la CMU-C les personnes  en situation stable et régulière en France  dont les ressources sont inférieurs à un plafond (fonction de la composition du foyer). La CMU-C permet d'obtenir le remboursement du ticket modérateur pour l'ensemble des soins ainsi que des forfaits pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives…  la CMU-C  permet aussi  aux bénéficiaires d'être dispensé de l’avance des frais c'est à dire que les professionnels de santé doivent effectuer le tiers payant.

Caisse Nationale d'Assurance Maladie

Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse

Contact est le journal d'information du régime; il est envoyé aux actifs et aux adhérents du régime des anciens salariés ;  il y a un numéro par an.

Concerne les praticiens ou les établissements ayant signé une convention avec la sécurité sociale ; les remboursements sont effectués dans ce cas sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale (= Base de remboursement de la sécurité sociale)

Caisse primaire d'assurance maladie

Caisse régionale d'assurance maladie

Contribution au remboursement de la dette sociale, le taux de la CRDS est de 0,5%

Contribution sociale généralisée, la CSG s’applique notamment sur les salaires, les pensions de retraite et autre revenus de remplacement (IJ SS, IJ complémentaire etc.), les placements … Le taux varie selon les sommes assujetties.

Le dépassement d’honoraires est l’écart entre le prix facturé par le professionnel de santé et la base de remboursement fixée par la SS (exemple : pour une consultation de généraliste facturée 30 € le montant du dépassement = 30€ – 23 € = 7 €)

FR = prix facturé par les professionnels de santé ; les prix sont libres ou encadrés selon les postes et selon le type de professionnel de santé

En arrêt de travail,  la franchise est la durée qui sépare la date de l'arrêt de travail et la date à laquelle le régime commence à intervenir. La franchise dépend de l'ancienneté du salarié. Pour les assurés du RPC ayant moins d'un an d’ancienneté dans l'entreprise à la date du 1er jour de l'arrêt de travail, la franchise est de 3 jours c'est à dire que le régime intervient à partir du 4ème jour d'arrêt. Pour les assurés du RPC ayant au moins un an d’ancienneté dans l'entreprise à la date du début de l'arrêt de travail, la franchise est de 90 jours et le régime intervient partir du 91ème jour d’arrêt de travail en relai du maintien de salaire employeur. La franchise de 90 jours est calculée arrêt par arrêt pour les arrêts de travail liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle. Dans les autres cas (arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel) la franchise est calculée en tenant compte de l'ensemble des arrêts cumulés sur une même année civile.

La franchise médicale est la somme qui est déduite des remboursements de l'Assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires (hors hospitalisation et transport d'urgence).  Elle n'est pas remboursée par le RPC ni le RS, elle reste donc à charge de l'assuré. Le montant de la franchise médicale est de 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple), 0,50 euro par acte paramédical, 2 euros par transport sanitaire.

Hors nomenclature : actes qui ne figurent pas dans la nomenclature SS ; ils n’ont pas de base de remboursement et ne sont pas remboursés par la SS.

IDECLAIR est un service d’information et de conseil spécialisé créé par l’APGIS pour les prothèses dentaires, les lunettes et les lentilles acceptées par la Sécurité sociale. En matière dentaire et optique, ce service vise à laisser à l’assuré le libre choix de son Professionnel de Santé tout en lui donnant un avis sur les prix pratiqués. L'assuré envoie un devis à l'APGIS  avant la réalisation des soins. IDECLAIR indique à l'assuré si les coûts sont conformes aux pratiques du marché. Depuis 2008, la réalisation d'un devis préalable pour les verres et les prothèses  dentaires permet de bénéficier d'un remboursement majoré.

NOEMIE est un système informatique d'échanges d'information entre le régime obligatoire d'assurance maladie et les organismes complémentaires santé. Noémie facilite les remboursements de frais de santé en permettant au régime obligatoire de transmettre directement les décomptes aux organismes complémentaires. Cela évite à l'assuré d'envoyer des décomptes papier. Si les échanges NOEMIE ne fonctionnent pas, l'assuré est obligé d'adresser les décomptes papier à l'organisme complémentaire pour être remboursé

Concerne les praticiens ou les établissements n’ayant pas signé de convention avec la sécurité sociale; les remboursements sont effectués dans ce cas sur la base d’un tarif dit « d’autorité »

C’est le montant minimum laissé à charge de l’assuré sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État; la participation forfaitaire est actuellement de 1 euro.

Plafond annuel de la sécurité sociale (37032 en 2013)

Le passif représente les engagements que le régime doit reprendre lorsqu'une entreprise adhère au régime alors qu'elle a déjà des salariés; il s'agit notamment de la revalorisation des prestations en cours de service  à la date d'entrée dans le régime (indemnités journalières d'incapacité, rente d'invalidité, rente d'éducation), du financement de la réforme des retraites (complément de provisions à constituer) et du financement de l'abondement pour les anciens salariés. La reprise de passif se traduit par un complément de prime que l’entreprise peut payer en une fois ou dont le financement peut être étalé. Voir rubrique Adhésion / pesée et reprise de passif.

La pesée consiste à définir la majoration de cotisation éventuelle applicable à une entreprise lorsque celle-ci rejoint le régime en retard par rapport à ses obligations conventionnelles. La pesée vise à compenser temporairement s’il y a lieu, l’écart de risque entre la population de l’entreprise et la population moyenne du régime. L'objectif est d'éviter qu'une entreprise rejoigne le régime uniquement quand elle y a intérêt. voir rubrique Adhésion / pesée et reprise de passif

Plafond mensuel de la sécurité sociale (3086 euros en 2013)

La portabilité des droits a été introduite par l'ANI de janvier 2008. Elle consiste à organiser le maintien temporaire des couvertures prévoyance et santé pour les anciens salariés qui bénéficient de droits à l'assurance chômage (voir rubrique maintien des couvertures / contrat rompu).

Reste à charge : Montant restant à charge de l’assuré après intervention de la SS et du régime ; il comprend la participation de l'assuré et les franchises médicales. Le simulateur santé disponible sur le site permet d’estimer le reste à charge pour les principaux actes.

Régime complémentaire facultatif qui complète le RPC ou le RPC+RS; les entreprises peuvent choisir de compléter le niveau de couverture de leurs salariés en décès, arrêt de travail et/ou santé en souscrivant un régime complémentaire

Régime Obligatoire d'assurance maladie : pour les salariés il s'agit du régime général de la sécurité sociale ou du régime d'alsace Moselle

Régime Professionnel Conventionnel = régime minimum obligatoire pour tous les salariés de l'Industrie pharmaceutique; le RPC complète les couvertures de la sécurité sociale; il comprend trois régimes : le régime décès-incapacité-invalidité, le régime maladie-chirurgie-maternité, le fonds collectif santé; les entreprises relevant du champ d'application de la CCN de l'industrie pharmaceutique sont obligées de souscrire pour leurs salariés des garanties au minimum égales à celles du RPC

Régime Supplémentaire = régime facultatif qui complète le RPC; les entreprises adhérentes au RPC peuvent choisir de compléter le niveau de couverture de leurs salariés en adhérent au RS décès et/ou au RS santé; il n'y a pas de RS en incapacité-invalidité

Remboursement de la Sécurité sociale = part de la dépense de frais médicaux prise en charge par la sécurité sociale calculée soit sur son tarif de convention (base de remboursement), soit sur son tarif d’autorité  ; exemple : pour une consultation de généraliste RSS = 23€ x 70% - 1€ =  15,1€ dans le parcours de soins ; pour une consultation de spécialiste secteur 1 pour suivi régulier dans le parcours de soins RSS = 28€ x 70% - 1€ =  18,6 € dans le parcours de soins

Désigne les médecins conventionnés qui appliquent le tarif de convention de la sécurité sociale (pas de dépassement d'honoraires)

Désigne les médecins conventionnés qui ont des honoraires libres et peuvent donc pratiquer des dépassements d'honoraires

Sécurité sociale

Tarif de référence utilisé par la sécurité sociale pour calculer son remboursement pour les actes des praticiens non conventionnés

Ticket modérateur. Le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement de la sécurité sociale et le remboursement SS ; il s’ajoute à la participation forfaitaire et aux franchises médicales éventuelles ;  exemple : pour une consultation de généraliste TM = BR – TRSS x BR = 23€ - 70% x 23€ = 6,9 € dans le parcours de soins ; pour une consultation de spécialiste secteur 1 pour suivi régulier dans le parcours de soins TM = 28€ - 70% x 28€  =  8,4€.

Système permettant à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais de santé

Partie du salaire limitée au plafond de la sécurité sociale (voir PMSS ou PASS)

Tranche du salaire comprise entre le plafond de la sécurité sociale (Tranche T1 ou TA) et la valeur de 4 fois ce même plafond;

Tranche du salaire comprise entre  4 fois le plafond de la sécurité sociale et 8 fois ce même plafond;

Taux de Remboursement Sécurité Sociale : c’est le taux avec lequel la Sécurité sociale calcule son remboursement (exemple : pour une consultation de généraliste le TRSS est égal à 70% dans le parcours de soins)